Žiadosť o poskytnutie a/alebo sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie FO

Objednávkový formulár

Vyplňte prosím všetky požadované údaje pre spracovanie žiadosti.

polia označené hviezdičkou sú povinné

Žiadateľ – Údaje žiadateľa

Meno a priezvisko *

Dátum narodenia, alebo rodné číslo *

Korešpondenčná adresa *

Telefonický kontakt *

Emailový kontakt *

Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie formou *

vyhotovenia kópie zo zdravotnej dokumentácie

nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie

vyhotovenia výpisu zo zdravotnej dokumentácie

Zdravotnú dokumentáciu žiadam sprístupniť z *

ambulantného vyšetrenia

urgentného príjmu

hospitalizácie

Údaje pacienta, ktorého zdravotná dokumentácia sa požaduje *

žiadateľ a pacient je totožná osoba

žiadateľ je odlišná osoba od pacienta

Účel a doplňujúce informácie

Účel sprístupnenia zdravotnej dokumentácie *

Doplňujúce informácie

Vyhlásenia a súhlasy *

Pridať prílohy:

(povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

(v prípade osobného prevzatia zdravotnej dokumentácie a/alebo nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie na mieste sa žiadateľ môže preukázať dokladom preukazujúcim oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie na mieste)